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文章來源：廳醫(yī)療生育保險處

關(guān)于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的政策解讀

 

醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績效直接關(guān)系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴大，各項政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在職工醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉渤霈F(xiàn)了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現(xiàn)在三個方面：一是部分醫(yī)療機構(gòu)與參保人員勾結(jié)，偽造住院醫(yī)療費用信息，騙取統(tǒng)籌基金；二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機構(gòu)要求患者在院外或門診購買藥品、耗材等，導(dǎo)致該報銷的費用未報銷，增加個人負(fù)擔(dān)；三是個人賬戶（醫(yī)保卡）使用方面，定點藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)?？ㄟ`規(guī)購物、套現(xiàn)。這些情況違反了國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會保險法》，不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失，導(dǎo)致相關(guān)人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。

為了保證基金的安全，保障全體參保人員正當(dāng)?shù)尼t(yī)保待遇，我們對職工醫(yī)保基金的正確使用作如下介紹。

一、職工醫(yī)?；鸬姆诸惡褪褂梅秶?/span>

   職工醫(yī)保基金由用人單位和個人共同繳費形成，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。其中單位繳費形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費用的報銷。個人賬戶基金由個人繳費和單位繳費按比例劃入組成，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付和定點藥店購買藥品等費用支付。

   （一）統(tǒng)籌基金支付范圍

1、住院費用。住院費用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄（藥品目錄、診療服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)）范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

職工醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。

例：省本級住院費用醫(yī)保報銷政策

統(tǒng)籌基金	三級醫(yī)院		二級醫(yī)院		一級醫(yī)院
	在職	退休	在職	退休	在職	退休
起付標(biāo)準(zhǔn)	880元		550元		400元
報銷比例	85%	89%	88%	92%	91%	95%
最高支付限額	8萬元

備注：省本級基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元用完后，自動進(jìn)入大病補充醫(yī)療保險支付，住院報銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報銷25萬元。

2、門診慢性病特殊病費用。我省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經(jīng)元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費可由統(tǒng)籌基金報銷80%左右。每年最高報銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友?。ㄐ略觯┕灿?類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報銷。

3、門診特殊檢查。我省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項特殊檢查項目，統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。

4、門診急診搶救。門診急診搶救（含120急救車）的醫(yī)療費按住院待遇報銷。

（二）個人賬戶（醫(yī)保卡）的使用范圍

   按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，個人賬戶基金只能用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用。這體現(xiàn)了個人賬戶建立的三個功能定位：一是個人賬戶基金明確歸個人所有，由此鼓勵職工繳費參保；二是由個人賬戶支付“小病”醫(yī)療費用，可以控制“小病”道德風(fēng)險；三是希望個人賬戶基金有所積累，以減輕參保人老年時期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。多年來，個人賬戶第一、第二個功能基本實現(xiàn)，但第三個功能發(fā)揮不足。因此，我省為了進(jìn)一步提高個人賬戶資金使用效率，更好的發(fā)揮個人賬戶解決門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，從2009年開始，3次擴展個人賬戶使用范圍，應(yīng)該說我省個人賬戶使用范圍在全國來看都是比較寬泛的。目前，個人賬戶支付范圍除了在醫(yī)療機構(gòu)門診支付規(guī)定醫(yī)療費用外，還擴展到以下六大類：

    1、所有“國藥準(zhǔn)字號”藥品（包括醫(yī)保藥品目錄外藥品）、全部單位或復(fù)方中藥飲片及藥材；

    2、“衛(wèi)消進(jìn)字號”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號”、”“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字號”消毒用品；

3、“國食健字號”、“衛(wèi)食健字號”保健品；

4、“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”醫(yī)療器械；

5、原來國家規(guī)定不予報銷的相關(guān)診療項目：如一般診查費、掛號費、疫苗注射、遠(yuǎn)程可視醫(yī)療服務(wù)項目、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET)、電子束（CT)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。近視眼矯形術(shù)、潔牙、具有治療或預(yù)防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

    6、家庭賬戶功能?？梢灾Ц侗救思爸毕涤H屬的以下費用：

（1）城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險費個人繳費；

（2）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險費繳費；

（3）購買商業(yè)補充醫(yī)療保險費；

（4）直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（5）直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費。

   其中，1-4項屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店或醫(yī)院購買。第5項主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)。

二、違規(guī)行為處理

醫(yī)療保險基金是廣大參保人員的救命錢，是高壓線，任何組織和個人都有責(zé)任和義務(wù)確保醫(yī)療保險基金的安全、合法使用。針對醫(yī)?；鸸芾恚瑖?、省和各州市都出臺一系列法律、政策、規(guī)定，對規(guī)范基金使用、加強基金監(jiān)管都有明確要求。對于各類違規(guī)、違法導(dǎo)致參保人員待遇受損、基金受損的行為，可以根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》等分別由社會保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行處理、處罰；涉嫌違法構(gòu)成犯罪的依法移交司法機關(guān)處理。

（一）欺詐行為的類型

2014年，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省食藥監(jiān)局于聯(lián)合下發(fā)了《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》，其中明確規(guī)定了基金征繳、支付環(huán)節(jié)中用人單位、個人、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的二十二類欺詐行為。

1、醫(yī)療保險基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費單位和個人以逃避繳費義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）偽造、變造社會保險登記證的；

（2）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；

（3）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險繳費有關(guān)的賬冊、材料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；

2、醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個人以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）將本人身份證明以及社會保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的；

（2）冒用他人身份證明或者社會保障卡違規(guī)使用的；

（3）偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)的；

（4）隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的；

（5）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的欺詐行為。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（2）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（3）提供虛假疾病診斷證明辦理住院的；

（4）不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的；

（5）向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的；

（6）將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的；

（7）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶基金或者統(tǒng)籌基金的；

（8）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為；

（9）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險病種、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；

（10）弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金的。

4、定點零售藥店以騙取醫(yī)療保險待遇為目的并造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為屬欺詐行為：

（1）為參保人員變現(xiàn)醫(yī)?？▋?nèi)個人帳戶資金的；

（2）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)?？ǖ?；

（3）直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險范圍的物品以及器材的；

（4）參保人員用醫(yī)保卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；

（5）弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險個人帳戶基金的；

（二）欺詐行為的處理

單位或者個人以上述行為騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)及其工作人員以上述行為有上述行為之一騙取醫(yī)療保險基金支出的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由社會保險行政部門根據(jù)《社會保險法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點資格；對參與欺詐、偽造醫(yī)保病歷等違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生行政主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的依法移交司法機關(guān)處理。

  

 

附件：關(guān)于醫(yī)?；鹗褂玫膸讉€誤解

（一）醫(yī)保規(guī)定住院不能超過15天（或其他明確天數(shù)），必須先出院，過幾天再辦住院。

    醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治的原則對病人進(jìn)行合理救治。住院時間應(yīng)依病情需要由醫(yī)生確定，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人要求出院，也不能以“完成衛(wèi)生部門制定的平均住院天數(shù)考核指標(biāo)”為由損害參保人的住院利益，否則產(chǎn)生的不良后果由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

    （二）醫(yī)保規(guī)定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

     醫(yī)保政策從未規(guī)定過每一位參保人員住院費用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費用醫(yī)保系統(tǒng)會都會自動結(jié)算，如果病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報銷一、二十萬以上也是應(yīng)該的。醫(yī)療機構(gòu)以超過醫(yī)保限額為由單獨收取參保人醫(yī)療費用是損害參保人利益的嚴(yán)重行為，是醫(yī)保明令禁止的錯誤行為，只要有參保人反映或舉報，醫(yī)保部門將積極維護參保人的合法利益。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)依照協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行住院醫(yī)療費用結(jié)算，無論是采取總額預(yù)算結(jié)算還是按病種結(jié)算，都與參保人個人住院醫(yī)療費用發(fā)生額度沒有直接關(guān)系。

（三）醫(yī)保規(guī)定起搏器、支架、骨關(guān)節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

為了保護廣大參保人利益，在醫(yī)?；痫L(fēng)險可控的情況下，職工基本醫(yī)療保險基金對心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報銷范圍。個別醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)保報銷限額為由讓參保人自費全額或部分交納高額醫(yī)用耗材費用是嚴(yán)重違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了參保人的醫(yī)保利益。

（四）在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買。

    在住院期間，只有不符合三個目錄（藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）范圍的醫(yī)療費用由個人全自費，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提前告知患者。符合三個目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個人承擔(dān)部分的費用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)?；穑ɑ蚬珓?wù)員補助資金）等支付。符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買，一方面損害了患者正常的醫(yī)療保險待遇，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成患者實際個人負(fù)擔(dān)比例提高，抵消了醫(yī)療保險制度的保障效應(yīng)；另一方面，這些費用由于未登記在案，對醫(yī)保系統(tǒng)來說，導(dǎo)致費用信息不全，不利于正確評估參保人員的保障水平、及時調(diào)整政策；對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規(guī)范缺乏監(jiān)管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

   （五）個人賬戶（醫(yī)?？ǎ┎皇轻t(yī)保基金，可以隨意使用、套現(xiàn)、

    個人賬戶（醫(yī)?？ǎw屬個人，但其基金構(gòu)成除了個人繳費外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴(yán)格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴(yán)格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。